ماده ۵۴. بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون قرار می گیرند در صورت مصدوم شدن براثر حوادث یا ابتلا به بیماری می توانند از خدمات پزشکی استفاده نمایند. خدمات پزشکی که به عهده سازمان تأمین خدمات درمانی» است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپایی، بیمارستانی، تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی میباشد.
با تصویب قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده 3 قانون تأمین اجتماعی مصوب ۶۸/۸/۲۱ تعهدات مذکور در مواد ۵۴، ۵۵، ۵۶، ۵۷، ۵۸ به سازمان تأمین اجتماعی محول شده است، نیز به قانون الزام سازمان های بیمه گر به پرداخت خسارت های متفرقه مصوب ۱۳۸۵/۴/۲۴ . قانون اصلاح سن فرزندان ذکور مشمولین صندوق های بازنشستگی کشوری، لشکری و تأمین اجتماعی و... مصوب ۱۳۸۷/۵/۲۰ . قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۱۳۷۳/۸/۳. ماده ۴۸ قانون حمایت از خانواده مصوب ۱۳۹۱/۱۲/۱ ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه مصوب ۱۳۸۹.
ماده ۵۵. خدمات درمانی موضوع این قانون به دو صورت انجام می گیرد:
بند الف و ب ماده ۵۵ به استناد لایحه قانونی اصلاح ماده ۵۵ قانون تأمین اجتماعی مصوب ۵۸/۷/۴ تغییر کرده است . متن قدیم عبارت بود: از الف) روش مستقیم برای بیمه شدگانی که از پزشک درمانگاه بیمارستان ها و سایر امکانات درمانی متعلق به این سازمان استفاده می نمایند. ب) روش غیر مستقیم برای بیمه شدگانی که در انتخاب پزشک درمانگاه بیمارستان آزادی عمل خواهند داشت و سازمان تعهدات درمانی خود را از طریق خرید خدمات درمانی انجام میدهد.» نیز قانون الزام سازمان های بیمه گر به پرداخت خسارات متفرقه مصوب ۸۵/۷/۱۶ ، دادنامه های ۴۲۹ مورخ ۱۳۸۰/۱۲/۱۴ ، ۲۰۵ مورخ ۱۳۸۳/۵/۲۵ ، ۴۹۶ مورخ ۱۳۸۳/۱۲/۲۷ هیئت عمومی دیوان عدالت اداری در ارتباط با این ماده است.
الف) اولویت درمان به روش مستقیم داده میشود.
ب) استفاده از روش درمان غیر مستقیم با اختیار و تشخیص وزارت بهداری و بهزیستی به موجب آیین نامه ای خواهد بود که وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی ظرف مدت ۱۵ روز پس از تصویب این ماده واحده تهیه و به مرحله اجرا در خواهد آورد.
تبصره: ضوابط استفاده از روشهای فوق طبق آیین نامه ای که ظرف شش ماه از تاریخ تصویب این قانون تهیه و به تصویب شورای فنی سازمان تأمین خدمات درمانی» خواهد رسید تعیین می گردد.
ماده ۵۶. به منظور توانبخشی، ترمیم و تجدید فعالیت بیمه شدگان آسیب دیده که قدرت کار اولیه خود را از دست داده اند سازمان تأمین خدمات درمانی» برای اشتغال آنها به کارهای مناسب دیگر طبق آیین نامه هایی که از طرف شورای فنی سازمان مذکور پیشنهاد و به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید از طریق مؤسسات حرفه ای معلولین اقدام خواهد نمود.
به موجب قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای بند الف و ب ماده 3 قانون تأمین اجتماعی» اجرای این تعهدات به سازمان تأمین اجتماعی محول شده است.
ماده ۵۷. در صورتی که معالجه بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهرستان به شهرستان دیگر باشد ترتیب نقل و انتقال طبق ضوابطی خواهد بود که از طرف سازمان تأمین خدمات درمانی» پیشنهاد و به تصویب شورای فنی سازمان مذکور میرسد.
به موجب قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده 3 قانون تأمین اجتماعی مصوب ۱۳۶۸/۱/۲۱ ، این تعهدات به سازمان محول شده است.
ماده ۵۸. افراد خانواده بیمه شده که از کمکهای مقرر در ماده ۵۴ این قانون استفاده می کنند. عبارتند از:
۱. همسر بیمه شده.
۲. شوهر بیمه شده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن تأمین می شود و سن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ این قانون از کارافتاده شناخته شود.
3. فرزندان بیمه شده که دارای یکی از شرایط زیر باشند:
این بند به موجب ماده واحده قانون اصلاح سن فرزندان ذکور مشمولین صندوق های بازنشستگی کشوری، لشگری و تأمین اجتماعی مصوب ۸۷/۵/۲۰ تغییر یافته است. به موجب بند «ج» تبصره یک ماده ۱ قانون تنظیم جمعیت خانواده مصوب ۱۳۷۲/۲/۲۶ حق بیمه فرزندان موضوع ماده ۵۸ قانون تأمین اجتماعی مصوب ۱۳۵۴ برای فرزندان چهارم و بعد که پس از یکسال از تصویب این قانون متولد می شوند به صورت جداگانه تعیین و مطابق تعرفه تأمین اجتماعی از بیمه شده دریافت می گردد؛ دستور اداری شماره ۵۰۱۰/۵۹۷۷۹ مورخ ۱۳۷۵/۱۲/۲۵ مصوبه مورخ ۷۸/۱۱/۱۳ هیئت وزیران حق سرانه درمان بیمه شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد، بیمه اختیاری و فرزندان چهارم بیمه شدگان را منعکس نموده و بخشنامه شماره ۱۱۶۱۸ فنی مورخ ۷۴/۹/۲۷ چگونگی تشخیص فرزند چهارم و بعد را مشخص نموده است. نیز نک به قانون مدیریت خدمات کشوری مصوب ۸۶/07/08.
۴. پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط بر اینکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا اینکه به تشخیص کمیسیون های پزشکی موضوع ماده ۹۱ از کارافتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمری دریافت ننمایند.
ماده ۵۹. بیمه شدگانی که تحت معالجه و یا درمانهای توانبخشی قرار می گیرند و بنا به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی موقتا قادر به کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت:
ماده ۷۴ قانون کار، قانون تسهیلات استخدامی و اجتماعی جانبازان انقلاب اسلامی مصوب ۷۴/۳/۳۱ ، آیین نامه نرخ و مأخذ حق بیمه حوادث ناشی از حوادث حوادث کار مصوب ۱۳۸۰/۶/۱۴ ؛ دادنامه های ۳۶۴ مورخ ۱۳۸۷/۱۰/۱۹ ، ۵۳۵-۵۳۶ مورخ ۱۳۸۵/۹/۱۹ هیئت عمومی دیوان عدالت اداری.
ماده ۶۰. حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمان ها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده دار انجام مأموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشی از کار محسوب میشود.
حسب لایحه قانونی شمول مواد ۶۰ و... قانون تأمین اجتماعی درباره کلیه بیمه شدگانی که در جریان انقلاب اخیر دچار نقص عضو، از کارافتادگی جزئی یا از کارافتادگی کلی گردیده یا به درجه رفیع شهادت رسیده اند مصوب ۵۸/۶/۲۶ ، حوادث دوران انقلاب نیز از مصادیق ماده ۶۰ شناخته شده است، در این رابطه به قانون اصلاح لايحه فوق الذکر مصوب ۱۳۷۰/۵/۸ و نیز به قانون راجع به برقراری مستمری درباره بیمه شدگانی که به علت همکاری با نیروهای مسلح شهید یا معلول شده یا میشوند مصوب ۱۳۶۰/۱۱/۱۸ و قانون نحوه بازنشستگی جانبازان مصوب ۱۳۶۷/۹/۱ مراجعه شود.
ماده ۶۱. بیماری های حرفه ای به موجب جدولی که به پیشنهاد هیئت مدیره به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید تعیین می گردد مدت مسؤولیت سازمان تأمین خدمات درمانی» نسبت به درمان هر یک از بیماریهای حرفه ای پس از تغییر کار بیمه شده به شرحی است که در جدول مزبور قید میشود.
ماده ۶۲. مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و میزان آن به شرح زیر میباشد:
به قانون پرداخت غرامت دستمزد معدل آخرین مزد یا حقوق روزانه به بیمه شدگانی که به علت همکاری با نیروهای مسلح ج... .مجروح شده یا می شوند مصوب ۱۳۶۷ و دادنامه های ۵۳۵ و ۵۳۶ مورخ ۱۳۸۵/۹/۱۹ هیئت عمومی دیوان عدالت اداری مراجعه شود.
1.غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه ای و به موجب تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی» قادر به کار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردی که عدم اشتغال به کار و معالجه به سبب بیماری باشد در صورتی که بیمار در بیمارستان بستری نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد.
2. پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه شده به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نبوده و به موجب مقررات این قانون از کارافتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد یافت.
3. غرامت دستمزد بیمه شده ای که دارای همسر یا فرزند یا پدر و یا مادر تحت تكفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او پرداخت می گردد.
4. غرامت دستمزد بیمه شده ای که همسر یا فرزند یا پدر و یا مادر تحت تکفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او میباشد مگر اینکه بیمه شده به هزینه سازمان تأمین خدمات درمانی» بستری شود که در این صورت غرامت دستمزد معادل یک دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه وی خواهد بود.
5. هرگاه سازمان تأمین خدمات درمانی» بیمه شده ای را برای معالجه به شهرستان دیگر اعزام دارد و درمان او را به طور سرپایی انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صددرصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزینه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. در صورتی که به تشخیص پزشک معالج مادام که بیمار احتیاج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق یا دستمزد بیمه شده نیز به همراه بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.
با توجه به انحلال سازمان تأمین خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی، جایگزین سازمان تأمینخدمات درمانی شده است.
ماده ۶۳. در مورد بیماریها یا حوادث، آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است. در آخرین ۹۰ روز قبل از شروع بیماری تقسیم به روزهای کار و در مورد بیمه شدگانی که کارمزد دریافت می کنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین ۹۰ روز قبل از شروع بیماری تقسیم بر نود مشروط بر اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدی که به حداقل مزد کارگر عادی تعلق می گیرد کمتر نباشد. در صورتی که بیمه شده دریافت کننده کارمزد ظرف سه ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهدشد.
ماده ۶۴. در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا مزد بیمه شدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان تأمین خدمات درمانی» فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
قانون مربوط به حمایت کارمندان مسلول و پیشگیری بیماری سل مصوب ۱۳۳۳/۱۱/۱۸ . در این ماده سازمان تامین اجتماعی جایگزین سازمان تامین خدمات درمانی گردیده است.
تبصره. در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین دیگری مكلف باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
ماده ۶۵. در صورت وقوع حادثه ناشی از کار، کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده به عمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداری کتبا به اطلاع سازمان برساند. در صورتی که کارفرما بابت اقدامات اولیه مذکور متحمل هزینه ای شده باشد سازمان تأمین خدمات درمانی» هزینه های مربوط را خواهد پرداخت.
ماده ۶۶. در صورتی که ثابت شود وقوع حادثه مستقیم ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان تأمین خدمات درمانی» و سازمان هزینه های مربوط به معالجه و غرامات و مستمریها و غیره را پرداخته و طبق ماده ۵۰ این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود.
تبصره ۱- مقصر می تواند با پرداخت معادل ده سال مستمری موضوع این ماده به سازمان از این بابت بری الذمه شود.
تبصره۲- هرگاه بیمه شده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی و یا شخص کمکهای مقرر در این قانون را نسبت به بیمه شده انجام خواهند داد و شرکتهای بیمه موظفند خسارات وارده به سازمانها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.
با توجه به انحلال سازمان خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی جایگزین سازمان خدمات درمانی می گردد. نیز ماده ۹۲ برنامه چهارم توسعه مصوب ۱۳۸۳/۶/۱۱ مقرر می دارد «ماده ۹۲ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است، نسبت به درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومین حوادث و سوانح رانندگی، در مراکز خدمات بهداشتی و درمانی اقدام کند. به منظور تامین منابع لازم برای ارائه خدمات فوق، ده درصد (۱۰%) حق بیمه شخص ثالث، سرنشین و مازاد توسط شرکتهای بیمه تجاری وصول و به حساب درامدهای اختصاصی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نزد خزانه داری کل واریز می گردد و هزینه های درمان کلیه مصدومان ترافیکی جاده ای و رانندگی از محل وجوه واریز شده به این حساب و سایر منابع موجود پرداخت خواهد شد .توزیع این منابع براساس عملکرد هر یک از سازمانهای بیمه گر پایه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، هر شش ماه یک بار صورت خواهد گرفت .نیز ماده ۸۵ و ۹۵ قانون کار.
ماده ۶۷. بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتی که ظرف یک سال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه شصت روز را داشته باشد می تواند به شرط عدم اشتغال به کار از کمک بارداری استفاده نماید. کمک بارداری دوسوم آخرین مزد یا حقوق بیمه شده طبق ماده ۶۳ میباشد که حداکثر برای مدت دوازده هفته جمعة قبل و بعد از زایمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد.
ماده ۷۶ قانون کار مصوب سال ۱۳۶۹ مجمع تشخیص مصلحت نظام، ماده 3 قانون ترویج تغذیه با شیر مادر و...مصوب ۷۴/۱۲/۲۲ ، قانون تنظیم خانواده و جمعیت مصوب ۷۲/۲/۲۶ ، دادنامه ۲۷۵ مورخ ۱۳۸۵/۶/۶ هیئت عمومی دیوان عدالت اداری.
ماده ۶۸. بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتی که در طول مدت یک سال قبل از وضع حمل حق بیمه شصت روز را پرداخته باشد از کمکها و معاینه های طبی و معالجات قبل از زایمان و حین زایمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد کرد. سازمان تأمین خدمات درمانی بنا به درخواست بیمه شده می تواند به جای کمک های مذکور مبلغی وجه نقد به بیمه شده پرداخت نماید، مبلغ مزبور در آیین نامه ای که از طرف هیئت مدیره سازمان تأمین خدمات درمانی، تهیه و به تصویب شورای عالی سازمان می رسد تعیین خواهد شد.
در این ماده سازمان تأمین اجتماعی جایگزین سازمان تأمین خدمات درمانی شده است .کمک بارداری و مرخصی زایمان مرتبط هستند از این رو کمک بارداری به جای مزد در دوران مرخصی اعطا می شود. در خصوص مرخصی زایمان، با عنایت به ماده ۷۶ قانون کار مصوب سال ۱۳۶۹ مجمع تشخیص مصلحت نظام، ماده ۶۷ قانون تأمین اجتماعی، قانون ترویج تغذیه با شیر مادر مصوب سال ۱۳۸۰ می توان این گونه نتیجه گرفت که در فاصله ۱۳۶۹ - ۱۳۵۴ مدت مرخصی زایمان با توجه به ماده ۶۷ قانون تامین اجتماعی ۸۴ روز بوده است، در فاصله ۱۳۷۴- ۱۳۶۹ زنان کارگر از ۹۰ روز مرخصی زایمان برخوردار بوده اند و در صورت زایمان توامان از ۱۰۴ روز، و در تمام مدت ۹۰ روز یا ۱۰۴ روز مستحق دریافت کمک بارداری بوده اند اما سایر مشمولین قانون تامین اجتماعی و همسران بیمه شده مرد کارگر همچنان تحت شمول ماده ۶۷ قانون تأمین اجتماعی هستند. در فاصله سال ۱۳۷۴ تاکنون مرخصی زایمان زنان بیمه شده شیرده به ۴ ماه (۱۲۰) روز افزایش یافته و در تمام این مدت مستحق دریافت کمک بارداری هستند. زنان بیمه شده غیرشیرده یا همسران بیمه شده مرد حسب مورد تابع ماده ۶۷ قانون تأمین اجتماعی یا ۷۶ قانون کار هستند؛ از سال ۱۳۸۰ تاکنون مدت مرخصی زایمان مادرانی که فرزند خود را شیر میدهند برای وضع حمل دوقلو 5 ماه (۱۵۰) روز و برای زایمان ۳ قلو و بیشتر یکسال (۳۶۵) روز بوده و به موجب ماده 3 قانون ترویج تغذیه با شیر مادر و حمایت از مادران در دوران شیردهی مصوب ۳۷۴ و اصلاحی ۱۳۸۶ مرخصی زایمان برای مادرانی که فرزند خود را شیر میدهند در بخش های دولتی و غیردولتی ۶ ماه است و در تمام این مدت مستحق دریافت کمک بارداری هستند؛ به موجب قانون تنظیم خانواده مصوب ۷۲/۲/۲۶ مرخصی زایمان و بارداری برای فرزندان چهارم و بعد، تعلق نمی گیرد.
ماده ۶۹. در صورتی که بیمه شده زن و یا همسر بیمه شده مرد به بیماریهایی مبتلا شود که شیر دادن برای طفل او زیان آور باشد یا پس از زایمان فوت شود شیر مورد نیاز تا ۱۸ ماهگی تحویل خواهد شد.