میزان غرامت مقطوع نقص عضو عبارت است از سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ۷۲ این قانون ضربدر درصد ازکارافتادگی بدست می آید.
بیمه شده برای شرکت در کمیسیون پزشکی چه اقداماتی را میبایست انجام دهد؟
بیمه شده میتواند بادر دست داشتن گواهی پزشک متخصص معالج که به صراحت حاکی از درج نوع بیماری یا عارضه، خلاصه درمانهای انجام شده ، نتیجه اقدامات تشخیصی و درمانی ، خاتمه درمان (درمان مؤثر در بهبودی ) و غیر قابل علاج بودن بیماری یا عارضه باشد به شعبه تأمین اجتماعی محل بیمه پردازی مراجعه وبا ارائه مدارک لازم و مستندات درمانی مربوطه درخواست شرکت در کمیسیون پزشکی را ارائه نماید.
شعبه تأمین اجتماعی ضمن احراز هویت وبررسی وضعیت بیمه پردازی بیمه شده از لحاظ نوع بیمه ، مدت سابقه پرداخت حق بیمه ، نرخ حق بیمه ، سوابق شرکت در کمیسیونهای پزشکی و در صورت احراز شرایط قانونی، مکاتبات مورد نیاز با پزشک معالج و مراکز درمانی مربوطه صورت گرفته و در نهایت پس از تکمیل مدارک ، بیمه شده توسط شعبه به کمیسیون پزشکی معرفی میگردد.
به درخواست های کمیسیون پزشکی ، چگونه رسیدگی می شود ؟
پس از وصول پرونده در کمیسیون پزشکی :
تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی جهت حضور بیمه شده به وی اعلام خواهد گردید ، بیمه شده موظف است در روز و ساعت تعیین شده ، در محل برگزاری جلسه کمیسیون پزشکی حاضر شود.
کمیسیون پزشکی با توجه به مدارک و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی بعمل میآورد مبادرت به صدور رأی مینماید. رأی کمیسیون پزشکی بدوی پس از صدور در روز برگزاری توسط کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهدشد. در صورتیکه بیمه شده به رأی صادره معترض باشد میتواند ظرف مدت یکماه از تاریخ ابلاغ اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم نماید. آراء کمیسیون پزشکی بدوی که جهت ادامه درمان صادر شده باشد قابل اعتراض نخواهد بود.اعتراض بیمه شده همراه مدارک لازم از طرف شعبه تأمین اجتماعی به کمیسیون پزشکی تجدید نظر ارسال میگردد. آراء کمیسیونهای تجدید نظر قطعی و لازم الاجرا ست و قابل اعتراض نمیباشد.
مستمری ازکارافتادگی یکی از تعهدات سازمان تأمیناجتماعی به شمار میرود. سازمان تأمیناجتماعی تمامی بیمه شدگان تحتپوشش خود را بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حقبیمه درمقابل حوادث ناشی از کار مورد حمایت (غرامت مقطوع نقص عضو، ازکارافتادگی جزئی و کلی) قرار میدهد، چنانچه بیمه شدهای بر اثر حوادث غیرناشی از کار یا بیماری عادی، آسیبدیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیونهای پزشکی به صورت کامل از دست دهد در چارچوب قانون و یا احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار خواهد گرفت.
مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار تنها به بیمه شدهای تعلق میگیرد که ظرف ۱۰ سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی کلی حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حقبیمه نزد سازمان باشد و ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری مورد بحث دارای حداقل ۹۰ روز سابقه پرداخت حقبیمه باشد.
بنابراین بیمه شدگانی که دربرابر حوادث ناشی از کار دچار حادثه گردند و یا طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی واعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیونهای پزشکی مذکور در ماده ۹۱ قانون تأمیناجتماعی توانایی خود را کلاً یا بعضاً از دست داده باشند میتوانند از مستمری ازکارافتادگی درصورت احراز شرایط قانونی بهرهمند گردند.
به درخواستهای مستمری ازکارافتادگی، چگونه رسیدگی میشود؟
حساب ماده ۷۰ قانون تأمیناجتماعی بیمه شدهای که طبق نظر پزشک معالج، توانایی خود را به صورت کامل یا جزیی از دست دهد، پس از مراجعه به شعب تأمیناجتماعی به کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ۹۱ قانون تأمیناجتماعی) معرفی خواهد شد؛ این کمیسیون پس از معاینه بیمه شده و بررسی سوابق پزشکی وی نسبت به صدور رأی با تعیین درصد ازکارافتادگی اقدام و مراتب را به شعبه ذیربط اعلام میکند تا در چارچوب مقررات ودرصورت احراز شرایط قانونی، حکم برقراری مستمری برای او صادر شود.
اگر درصد ازکارافتادگی بیمه شده بین ۱۰ تا ۳۳ درصد باشد و بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار، دچار آسیب شده باشد، استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت. اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد. درصورتی که صدمه وارده به بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد، ازکارافتاده جزیی شناخته میشود.
اگر بیمهشده طبق نظر کمیسیون پزشکی ۶۶ درصد یا بیشتر توان کاری خود را از دست داده باشد، چه این صدمه بر اثر حادثه ناشی از کار باشد، چه بر اثر حوادث و بیماریهای عادی باشد، بیمهشده ازکارافتاده کلی شناخته میشود.
میزان مستمری ازکارافتادگی کلی چگونه محاسبه میشود؟
وفق ماده ۷۲ قانون تأمیناجتماعی:
میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یکسیام ۱/۳۰ مزد یا حقوق متوسط بیمهشده ضرب در سنوات پرداخت حقبیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صددرصد آن بیشتر نباشد. درمورد بیمهشدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا مادر تحتتکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد، علاوه بر آن معادل دهدرصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک از ۶۰ درصد تجاوز نکند، پرداخت خواهد شد.
تبصره ۲ ماده ۷۲ قانون تأمیناجتماعی:
مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق او که به مأخذ آن حقبیمه دریافت گردیده ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفهای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.
میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی چگونه محاسبه میشود؟
وفق ماده ۷۳ قانون تأمیناجتماعی: میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار عبارت است از حاصل ضرب درصد ازکارافتادگی در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده ۷۲ این قانون (تأمیناجتماعی) تعیین میگردد.
میزان غرامت مقطوع نقص عضو چگونه محاسبه میشود؟
وفق ماده ۷۴ قانون تأمیناجتماعی:
میزان غرامت مقطوع نقص عضو عبارت است از سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ۷۲ این قانون ضربدر درصد ازکارافتادگی.
منظور از مزد یا حقوق متوسط در تعیین مستمری ازکارافتادگی چیست؟
وفق تبصره ۲ ماده ۷۲ قانون تأمیناجتماعی، مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه شده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق بیمه شده که به مأخذ آن حقبیمه دریافت گردیده، ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفهای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.
چه مدارکی برای برقراری مستمری ازکارافتادگی لازم است؟
– نظریه کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدید نظر
– تصویر شناسنامه بیمه شده و افراد تحتتکفل
– تصویر کارت ملی بیمه شده و افراد تحتتکفل
– تصویر سند ازدواج (عقد دائم)